Desde el año 2015, la OMS busca concientizar acerca del uso de los antibióticos, , debido al uso prolongado, progresivo y, muchas veces sin control, que la sociedad ha dado a este tipo de medicamentos.
En 2020, pasó a denominarse Semana Mundial de Concientización sobre el uso de los Antimicrobianos, dado que la resistencia se está extendiendo a una gama más amplia de medicamentos.
Esta semana, que se celebra cada año del 18 al 24 de noviembre, en 2021 tiene como lema el slogan “Corre la voz, frena la resistencia a los antimicrobianos” y, con este objetivo, dialogamos con Gabriel Gutkind, profesor titular a cargo de la cátedra de Microbiología de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la UBA, además de Marcela Radice, profesora asociada, y a Pablo Power y José Di Conza, profesores adjuntos.
Uno de los slogans que se sigue utilizando esta semana es “Antimicrobianos: manéjalos con cuidado”. Pero quizás muchas personas no sepan de qué estamos hablando.
Ante todo debemos aclarar que casi siempre nos referiremos al modelo de las infecciones bacterianas, ya que es muy difícil realizar generalizaciones que impliquen a todos los modelos de organización celular.
Dicho esto, también, debemos señalar que la definición de resistencia es un término relativo, que generalmente lo utilizamos en el ambiente clínico e implica que el crecimiento de un microorganismo que es el responsable de la producción de un cuadro infeccioso no puede ser inhibido a las concentraciones de un antibiótico que pueden ser alcanzadas para tratar a los pacientes que la sufren.
Desde los albores de su uso, sabemos que existen microorganismos naturalmente resistentes a algunos antibióticos, que pueden sobreinfectar a los pacientes al arrasar con la población de bacterias sensibles que controlarían normalmente su crecimiento, pero el problema, mucho más acuciante, es el producido por microorganismos que eran sensibles, y por lo tanto controlable, productores de infecciones que frecuentemente comprometen seriamente la sobrevida de los pacientes, que tienen la posibilidad de volverse resistentes, frecuentemente modificando o adquiriendo información genética que codifica para diferentes mecanismos.
Esto genera que los antibióticos vayan perdiendo eficacia, ya que las dosis terapéuticas habituales no se pueden, en general, aumentar porque llegan a niveles que resultan tóxicos para los pacientes por su propia presencia.
¿Qué factores aceleran la amenaza de la resistencia a los antimicrobianos?
Es un problema multifactorial. Por un lado, los genes que codifican los diferentes mecanismos de resistencia pueden ser intercambiados entre diferentes tipos de bacterias (cepas, especies, géneros), al estar localizados en plataformas de ADN que se asocian formando verdaderos rompecabezas con piezas fácilmente intercambiables, llamados plásmidos, y que son, eficientemente, diseminados entre entre diferentes bacterias que se encuentran colonizando nuestras superficies como la piel y las mucosas, con particular relevancia de la mucosa o infectando a los pacientes.
El uso de un antibiótico actúa como seleccionador de aquellas bacterias que contienen plásmidos que codifican para su resistencia, sean o no patógenas para un paciente en particular. Pero el aumento de su número hace más factible, si no lo son, que puedan transferirlo a alguna verdaderamente patógena.
Por otro lado, al aumentar el número de copias de estos genes, aumenta la posibilidad para que aparezcan y se seleccionen variantes que lleven a mecanismos más eficientes, que puedan afectar a drogas diseñadas para ser activas aún en presencia de los mecanismos de resistencia preexistentes, o que comiencen a afectar otras familias de antibióticos totalmente diferentes.
Y aquí está la importancia de manejar los antimicrobianos con cuidado…
Sin dudas, el uso imprudente de antibióticos acelera la selección de resistencia, pero este uso imprudente o no racional no está restringido a la salud humana, ya sea por la automedicación, inadecuada prescripción médica o falta de sistemas de vigilancia que alerten tempranamente la emergencia de nuevos mecanismos, impidiendo entonces su control antes de la diseminación.
De hecho, se estima que más del 70% del consumo global de antibióticos está asociado a su uso veterinario, en particular en la cría de animales para la producción de carne. El uso, por décadas, de bajas concentraciones de antibióticos en el alimento permite pequeñas mejoras en la velocidad de crecimiento o engorde de los animales.
Este uso de los antibióticos provee el sistema óptimo para la selección de nuevos mecanismos de resistencia. Posiblemente haya sido el reconocimiento del uso de lo que son hoy una de las últimas líneas de antibióticos para enfrentar a los microorganismos multi o extremadamente resistentes en las unidades de cuidados críticos, como promotores lo que llevó a que la Asamblea General de las Naciones Unidas declarar, en 2017, a la resistencia como el principal escollo para el desarrollo sustentable de la humanidad.
Al mismo tiempo, la incorporación del medio ambiente como parte del problema ha llevado a la definición de un nuevo concepto, el de “Una Salud” que considera estos tres compartimientos: salud humana, veterinaria y ambiental, de manera no estanca entre ellos.
¿Qué rol ha cumplido el Covid-19 en este cuadro?
Primero debemos hablar del completamente irracional uso de algunos antibióticos antibacterianos como antivirales, preconizado y difundido globalmente en las primeras etapas de la infodemia asociada al Covid19, que llevó a una automedicación y aun prescripción irresponsable.
Desde los inicios del brote en los primeros países europeos, se reportó que era muy infrecuente la asociación con bacterias productores de neumonía al momento de la internación de los pacientes con diagnóstico (PCR positivos) de la enfermedad, lo que también se mantenía aún en pacientes con enfermedad severa. Sin embargo, en algunos países hasta cerca del 90% recibieron tratamiento antibacteriano.
Esto llevó a que la OMS efectuara recomendaciones, ya en mayo de 2020, desaconsejando el empleo de antibióticos salvo que hubiese indicadores muy fuertes de la presencia de neumonía bacteriana y luego de agotar las posibilidades diagnósticas al respecto. Lamentablemente, estas recomendaciones fueron solo atendidas tardíamente en muchos países, promoviendo la emergencia de nuevos problemas de resistencia que nos acompañarán en el futuro.
Por otro lado, aun en las instituciones en las que mayoritariamente no se recibían enfermos de esta patología, fueron restringidas las actividades de los propios comités encargados de la optimización del uso de los antibióticos y del control de la infecciones. Ello tuvo como consecuencia un notorio aumento de los niveles de resistencia encontrados en numerosas instituciones, incluyendo la diseminación de marcadores de resistencia que eran infrecuentes o nuevos en las mismas.
¿Podemos estar asistiendo al fin de la era de los antibióticos como medicamentos?
Sin dudas, la terapia antimicrobiana ya está experimentando un cambio de era. El aumento de la resistencia antimicrobiana ha obligado al mundo científico a replantear las estrategias utilizadas para contrarrestar infecciones microbianas producidas por patógenos cada vez más rápidamente adaptados incluso a las drogas más nuevas, lo cual conlleva en los laboratorios a una situación de desánimo y enormes pérdidas económicas.
En estos dos últimos años, la tendencia se ha revertido, en parte, en base a algunas políticas de incentivos establecidas o preconizadas desde organizaciones multilaterales, pero sus resultados alcanzarán el uso en humanos luego de varios años más de investigación.
De no ser exitosas estas políticas de promoción en la traslación al uso clínico de nuevas familias de antibióticos, están en franco riesgo muchas de las mejoras introducidas en la expectativa y calidad de vida de los humanos por la medicina moderna.
El lema de la campaña 2021 es “Corre la voz, frena la resistencia a los antimicrobianos” ¿Qué políticas de difusión o de concientización se pueden realizar en este sentido?
A nivel del público en general, es imprescindible concientizar sobre el impacto de la automedicación, el uso de antibióticos sin prescripción profesional responsable, o la presión sobre los prescriptores para lograr su incorporación al tratamiento de enfermedades que no lo ameritan deben ser eliminados de las prácticas hoy existentes, tanto a nivel de la salud humana como veterinaria.
Aunque parezca una verdadera perogrullada, la instauración de buenas prácticas de cocina tiene un profundo efecto en la contención de la migración de microorganismos resistentes desde los productos agroganaderos reduciendo la colonización de la población, y de hecho, las normas de higiene que hemos (re) aprendido durante la pandemia, que tienen en su cabeza la correcta higiene de manos, juegan un papel fundamental al respecto.
Pero además de éstas actividades, también debe lograrse una profunda concientización y re entrenamiento en todas las actividades profesionales asociadas. Es necesario concientizar a los administradores de los diferentes sistemas de salud de la necesidad de más y mejores herramientas diagnósticas, sistemas de relevamiento temprano de la emergencia de nuevos mecanismos o microorganismos resistentes, y el monitoreo de las idealmente prontas intervenciones realizadas
¿Qué acciones se realizan desde la Facultad de Farmacia y Bioquímica en cuanto a esta temática?
La reciente institucionalización del Instituto en Bacteriología y Virología Molecular (IBaViM) dentro de la estructura de los institutos de la Universidad de Buenos Aires recoge toda una historia previa de la catedra de Microbiologia y de los grupos de la Cátedra de Virología que trabajaban previamente en el el tema.
Debemos reconocer la actividad pionera desarrollada por quien fue Profesor Titular de la Cátedra, Dr. Ramón de Torres, con la creación de un grupo de trabajo en antimicrobianos con estudiantes de Farmacia, que hacía actividades de extensión como, por ejemplo, relevamientos del cumplimiento de las normativas vigentes sobre la dispensación de antimicrobianos hace más de treinta años.
Participamos de los años 80’ de los primeros sistemas de relevamiento de la resistencia microbiana de la Asociación Argentina de Microbiología, pioneros en América Latina. Desde nuestros trabajos iniciales se contribuyó al relevamiento de la situación epidemiológica en muchos de los microorganismos considerados críticos y hoy, en cooperación con otros grupos de trabajo internacionales, realizamos ensayos en la búsqueda de nuevas alternativas terapéuticas.
Un área importante dentro del IBaViM la constituye el análisis de las plataformas de reclutamiento y diseminación, que tomados en conjunto con las propuestas del origen último de los genes de resistencia, dan una perspectiva única de su evolución.
Desde antes que se acuñase el concepto de “Una Salud” cooperamos muy activamente con diferentes grupos en el análisis de la resistencia en al área veterinaria, desde animales de compañía con la Facultad de Ciencias Veterinarias , a sistemas intensivos de producción de carne complejos con diferentes grupos del INTA y la Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos Aires.
Como tales, nuestros trabajos han contribuido y provisto parte de la evidencia experimental para la toma de decisiones para que, por ejemplo, el SENASA proscriba en sus nuevas directrices el uso de colistina en formulaciones de productos veterinarios, que era ampliamente utilizado como promotor del crecimiento.
Otra línea de trabajo emergente enfrenta el problema de la resistencia en aguas efluentes de los hospitales, y aguas cloacales en general antes de su arribo a las plantas de tratamiento, con la expresa cooperación de AySA, y en cooperación con el Instituto Nacional de Limnología (UNL-CONICET) en aguas dulces recreacionales con una alta carga antrópica como la Laguna Setúbal de Santa Fe.
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Un párrafo aparte merece ser destinado al desarrollo de nuevos métodos diagnósticos para la detección de marcadores de resistencia específicos que pueden tener un profundo impacto en la práctica microbiológica diaria a nivel hospitalario pero, además, proveer herramientas para mejores programas de relevamiento epidemiológico que incluyan el ensayo de muchos aislamientos bacterianos. Justo con esto, hemos desarrollado y probado conceptualmente que es posible el uso de la espectrometría de masa para la detección directa de algunos de los principales mecanismos de resistencia, tan tempranamente como al momento de ser positivos los hemocultivos de los pacientes críticos.
Además de nuestra propia actividad debemos resaltar el impacto que significa al Instituto de Fisiopatología y Bioquímica Clínica (INFIBIOC) dentro de la Facultad, y en particular a los integrantes del Laboratorio de Microbiología Clínica del Hospital de Clínicas de la UBA liderado por los profesores Doctores Ángela Famiglietti y Carlos Vay, con quienes no solo cooperamos desde hace décadas, sino que nos unen actividades en diferentes organizaciones y relaciones de amistad.